编辑导读：诊后随访是指医院对诊治后的患者通过各种方式，定期跟踪了解患者病情变化，通过发布随访任务，病友患者配合完成，对患者进行专业性康复指导的一种随访行为。但由于我国医疗资源的不足，诊后随访率普遍较低。随着医院信息化管理的推进，技术的加入提升了随访工作的效率。本文作者梳理了智能随访系统的发展情况，与大家分享。

01 什么是随访？

随访，是指医院对曾在医院就诊的病人以通讯或其他的方式，进行定期了解患者病情变化和指导患者康复的一种观察方法。简单地说，就是在诊治后，对病人继续追踪、查访。

医疗机构通过随访可以提高医前及医后服务水平，同时方便医生对病人进行跟踪观察，掌握第一手资料以进行统计分析、积累经验，也有利于医学科研工作的开展和医务工作者业务水平的提高，从而更好地为患者服务。

但为什么很多人觉得随访很陌生呢？

02 现今随访的困境

随访不普及的根源还是医疗资源的匮乏。

对于大型医院来说，一床难求，即便是癌症患者动完手术，一周后也要安排出院了，更别说有医生或护士跟踪病情。医生叮嘱最多的是：如有问题或不适，随时就诊。

有一些私立医疗机构这块会做的好一些，诊后 2-3 天会电话或微信问下康复情况。但大部分还是停留在提高服务的维度上，并没有实质性对病情的跟踪。

比如这是某诊所诊后发送的满意度调查表。

但实际上随访是就诊环节中很重要的一块拼图，特别是对于慢性病患者，比如三高、糖尿病等，治疗是一个长期甚至终身的过程。

随着技术的发展，AI 能否可以补齐这块短板呢？我觉得这边就分 2 部分了，一部分是基于问询的追踪，另一部分是基于指标监控的追踪。

03 现智能随访系统

随访的角色是医生/护士和患者。智能随访系统就是中间的桥梁，把人为的操作变成部分机器的操作。

如下图是某智能随访系统的规划，患者端包括复诊提醒、用药指导、线上咨询、线上购药等，这和很多医院在开展的首诊到诊，复诊线上化的方式是匹配的，也是一个不可逆转的趋势。

医生端包括给患者分组，按组智能匹配随访方案，线上沟通，线上处方，随访统计等。

虽然加入了AI机器人，但这还是一个半自动化的系统，因为处方的开立和病情的沟通还是需要医生的人工介入，但这也能减轻很大的工作量了。

那么智能随访系统具体会有哪些功能呢？

1. 完整病历整合

随访系统一般都不是单一的系统，会包括在诊疗 his 或者 saas 里，或者有数据的互通。因为患者的病历本是一个集合，每一次看诊，手术，咨询，开药，都可能对病情有影响。脱离了完整档案的随访就会没有根基，变成问候。

2. 自动随访提醒

想要自动提醒随访，首先要创建任务。这里也可以再智能一点，可以自动创建，也可以手动创建。

如下图，自动创建就要设置规则，触发条件是结束就诊，根据接诊医生、患者分类或者就诊科室来设置，计划执行时间可以是单次的，也可以是多次的。

手动创建任务是最常见的，如下图，可以是单次任务，周期任务，自定义任务。

任务生成了，到时间就可以自动提醒了，可以给患者和医生同时推送一条待执行任务。

3. 随访问卷模板化

我们在上图中看到，随访任务在设置时，会关联健康管理类型，那推送给患者的问卷表单就可以根据类型来模板化。

如果是体检，发本文开头的满意度调查问卷就足够了，如果是慢性病管理，那表单就会复杂很多。

最常见的是SOAPE，即从主观资料(S)，客观资料(O)，评估结果（A），计划实施（P），效果评价（E）5个方面来做全面的追踪。

1. 主观资料(S)：包括病史及并发症，血糖，药物等；
2. 客观资料(O)：包括体征测量，并发症，饮食热量摄入，运动等；
3. 评估结果（A）：即医生针对主客观资料进行病程，血糖，药物，并发症等评估；
4. 计划实施（P）主要是针对评估结果制定合适的治疗计划；
5. 效果评价（E）是针对实施结果的记录和跟踪。

SOAPE表单中内容很多，可以根据疾病的侧重来选择合理的指标和评估方式。

4. 随访方式多样化

知道了什么时候随访，随访什么内容，最后就是确定用什么方式随访了。常见的随访方式有：AI机器人、人工电话、短信、微信。

可能上面的2部分内容人工干预还要多一些，那这块大部分是可以交给AI机器人的。AI问询后可以把结果记录下来，有异常情况时及时通知医生处理，正常数据就汇总统计，供医生做诊疗参考。

04 智能穿戴设备

我们目前接触最多的智能穿戴设备是手表、手环。电子血压仪，血糖仪，为什么这些数据不能计入病历呢？不准确。大部分设备定位的是运动和日常健康，并非医疗。而且设备监测指标有限。

如下图是某智能设备和患者管理平台的连接，技术上没有什么难度，重要的是智能设备的技术突破。

很多厂商也在努力研究这块，比如下面这些设备。

1. 非侵入式糖尿病监测设备

糖尿病患者可以通过非侵入式的血糖监测设备，轻松地在家自检，不必去医院抽血化验了。传闻称，苹果iWatch可以通过某种先进的传感器来追踪血糖指数，而谷歌的糖尿病隐形眼镜同样是值得期待的。至于目前，Pancreum公司已经推出了一种追踪血糖指数的可穿戴设备，通过一个可选配件实现血糖监测功能。

2. 英特尔帕金森综合症监测设备

该设备仍处于早期研发阶段，所以尚未有具体的设计及其他信息，但英特尔表示，该设备可以监测病情、分析数据，并生成报告给出服药量等治疗建议。

3. 预防突发心脏病和中风的可穿戴设备

虽然目前市场中已经拥有不少内置心率传感器的运动监测设备，但功能及数据分析形式还比较简单，而这款设备能够通过监测心率，分析出心脏病发和中风的几率，并及时发出警报提醒用户就医。

4. 针对老年人的生活模式监测器

Tempo是一款专门针对独居老人研发的可穿戴设备，与其他产品不同的是，它并非仅仅监测运动，还融入了室内精确定位系统，用于监测老年人的生活习惯，通过生活习惯的微妙变化来判断是否发生意外或患病，并及时通知子女、亲戚。另外，Tempo本身也具有运动、心率监测功能，如果老年人忘记佩戴，还会发送声音提醒，十分智能。

05 总结

随访是医疗环节的重要一环，但出于医疗资源的紧张，以及现有技术的瓶颈，随访还没有真正落实。但做好追踪和干预指导，不仅对患者的康复有重要的意义，基于大数据的分析，对医疗水平的发展也有着至关重要的作用。

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司马特小队，公众号：司马特小分队，人人都是产品经理专栏作家。8年+互联网资深产品经验，多年B端产品管理经验。具有多个从0到1的大型B端产品的孵化、重构、迭代经验；主要教授产业互联网产品相关的硬核知识点。

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