本文深入探讨了国家对药品采购环节加强药品追溯码应用的最新政策，以及如何通过信息化和大数据手段实现对医保基金的全面监管。我们将从药品监管扩展到整个医疗保险系统，详细解析医保监管的目的、形式、系统介绍和审核系统，旨在为读者提供一份全面的医保监管指南。

今年7月10日，国家医保局发布关于征求《关于在药品采购环节加强药品追溯码应用的方案》(征求意见稿)意见的通知。针对药品流通全链条，《方案》提出五方面具体举措——省级药品集中采购平台实行“带码挂网”，各级药品集中带量采购实行“带码投标”，药品经营企业落实“带码流通”，医保定点医药机构落实“扫码采购”，以及协同强化追溯数据管理和应用。

按《方案》要求，药品上市许可持有人（含进口药品境内代理人，下同）需向省级药品集中采购平台提供药品追溯码闭环管理的书面承诺，包括按照药品信息化追溯体系建设标准要求对各级销售包装单元赋追溯码、通过自建追溯系统或使用第三方追溯系统开展追溯数据的采集和上传信息等，同时提供赋码药品的实物样本备查。

基于这个医保对于药品监管的要求，我们延伸一下医保监管的内容，从药品监管到医保基金的整体监管，包括对医疗的监管（例如医生过度检查、过度开药等）、对医保支付的监管（例如患者或者参保人欺诈骗保等）、对于药品的监管（倒卖药品、虚假开药等）。

从医保基金的整体监管维度进行阐述医保基金对于整个医疗、医保、医药的监管行为，在信息化和大数据方面是如何进行实现的。

一、监管名词

首先，给大家普及下相关的名词解释，什么是医保监管。医保监管是指享有监督权的监督主体，通过法定的方式，依据法定的程序对医疗保险系统中各方的行为进行监督和控制的综合管理过程。

这包括对国家、单位和个人缴纳的医疗保险费及医疗保险基金，医疗服务供方和需方行为，参保人及参保单位，医疗保险行政管理机构和经办机构及医疗保险工作人员等进行监督管理。

医疗保险制度由法制系统、管理系统、实施系统和监督系统构成，监督机制是其中不可缺少的环节，有助于医疗保险制度的自我完善。我们这次聊的是医疗保险中的监督体系，在医疗保险运行中可能出现非正常状态，如基金流失、不按规定参保或缴费等，需要监督机制进行纠察。

另外，从医疗保险的发展和完善也受到多种因素制约，需要专业化的预警监督机制来预防潜在问题。从而保障医保基金安全稳定运行，维护社会成员的医疗保障权益，防止其合法权益受到损害。

医保监管的主要对象包括：

参保单位：防止选择性参保、少报工资总额、突击参保等行为。

定点医疗机构：监督其是否存在不合理用药、滥检查、乱收费、不坚持出入院标准等问题。

定点零售药店：监督其是否存在违规销售处方药品、用药安全、骗取医疗保障基金等问题。

参保人：防止过度医疗消费、欺诈骗保、为他人开药和借证给他人就医等行为。

二、政策文件

2010年8月，全国人大第十七次会议通过《中华人民共和国社会保险法》。2018年12月，全国人大第七次会议《关于修改〈中华人民共和国社会保险法〉的决定》修正。

该法明确了国家建立包括基本医疗保险在内的社会保险制度，保障公民在疾病等情况下依法获得物质帮助的权利。同时，规定了用人单位和个人有依法缴纳社会保险费的义务，并享有查询缴费记录、个人权益记录以及要求社会保险经办机构提供相关服务的权利。这些规定为医保基金的筹集和使用提供了法律基础。

2020年07月，国家医保局发布第1号文《基本医疗保险用药管理暂行办法》。统筹地区医疗保障部门按照医保协议对定点医药机构医保用药行为进行审核、监督和管理，按规定及时结算和支付医保费用。

第二十九条 将《药品目录》和相关政策落实责任纳入定点医药机构协议内容，强化用药合理性和费用审核，定期开展监督检查。将医保药品备药率、非医保药品使用率等与定点医疗机构的基金支付挂钩。加强定点医药机构落实医保用药管理政策，履行药品配备、使用、支付、管理等方面职责的监督检查。

2020年12月，国家医保局发布第2号文《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》

第二十五条 经办机构有权掌握定点医疗机构运行管理情况，从定点医疗机构获得医保费用稽查审核、绩效考核和财务记账等所需要的信息数据等资料。

第三十条 经办机构应当加强医疗保障基金支出管理，通过智能审核、实时监控、现场检查等方式及时审核医疗费用。对定点医疗机构进行定期和不定期稽查审核。

第四十七条 医疗保障行政部门对定点申请、申请受理、专业评估、协议订立、协议履行和解除等进行监督，对经办机构的内部控制制度建设、医保费用的审核和拨付等进行指导和监督。

2020年12月，国家医保局发布第3号文《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》

第二十九条 经办机构应当加强医疗保障基金支出管理，通过智能审核、实时监控、现场检查等方式及时审核医保药品费用。对定点零售药店进行定期和不定期稽查审核，按医保协议约定及时足额向定点零售药店拨付医保费用。

第四十三条 医疗保障行政部门对定点申请、申请受理、专业评估、协议订立、协议履行和解除等进行监督，对经办机构的内部控制制度建设、医保费用的审核和拨付等进行指导和监督。

医疗保障行政部门依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点零售药店的医保协议履行情况、医疗保障基金使用情况、药品服务等进行监督。

2021年02月，国务院发布国令第735号《医疗保障基金使用监督管理条例》文，条例明确了医疗保障基金使用监督管理的原则、政府及部门职责、监督管理措施、定点医药机构义务、法律责任等，为医保监管提供了详细的法律框架和制度保障。

2023年2月，国家医保局发布第6号文《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》。医疗保障基金飞行检查（以下简称飞行检查），是指国家和省级医疗保障行政部门组织实施的，对定点医药机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等被检查对象不预先告知的现场监督检查。

第十条 有下列情形之一的，医疗保障行政部门可以启动飞行检查：

（1）年度工作计划安排的；

（2）举报线索反映医疗保障基金可能存在重大安全风险的；

（3）医疗保障智能监控或者大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的；

（4）新闻媒体曝光，造成重大社会影响的；

（5）其他需要开展飞行检查的情形。

2023年09月，国务院发布国令第765号文《社会保险经办条例》。

第四十八条　人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门应当按照各自职责加强对社会保险服务机构、用人单位和个人遵守社会保险法律、法规、规章情况的监督检查。社会保险服务机构、用人单位和个人应当配合，如实提供与社会保险有关的资料，不得拒绝检查或者谎报、瞒报。

人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门发现社会保险服务机构、用人单位违反社会保险法律、法规、规章的，应当按照各自职责提出处理意见，督促整改，并可以约谈相关负责人。

2023年9月 国家医保局印发医保发〔2023〕25号文《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》

2023年底前全部统筹地区上线智能监管子系统，智能审核和监控数据准确上传国家医保信息平台，全面开展经办智能审核，规范定点医药机构服务行为，加强协议处理与行政监管、经办核查与行政执法的衔接，初步实现全国智能监控“一张网”。

2024年04月，国家医保局、最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委联合发布医保发〔2024〕8号《医保基金违法违规问题专项整治工作的通知》。

第二条，工作重点

（1）聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为，开展严厉打击。

（2）聚焦医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材，动态监测基金使用情况，重点查处欺诈骗保行为。

（3）聚焦纠治一体，对骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，全面开展自查自纠，持续推进问题整改。

三、监管目的

医保监管的目的在于确保医疗保险制度的稳健运行，保障医保基金的安全和有效使用，同时维护参保人员的合法权益。具体来说，医保监管的目的可以细化为以下几个方面：

1、保障医保基金安全：医保基金是医疗保险制度的核心，是广大参保人员医疗保障的“钱袋子”。通过严格的监管，可以及时发现和纠正医保基金使用中的违规行为，防止基金被滥用、挪用或浪费，确保基金的安全和完整。

2、提高使用效率：通过监管，促进医保基金的合理分配和使用，提高资金使用效率。

3、规范医疗服务行为：医保监管可以引导医疗机构和医务人员合理诊疗、合理用药、合理检查，避免过度医疗和不必要的医疗消费，从而优化医疗资源配置，提高医疗资源的使用效率。

4、维护参保人员权益：医保监管旨在确保参保人员能够享受到公平、公正、合理的医疗保障待遇。通过加强对医疗行为和医疗费用的监管，可以保障参保人员的合法权益不受侵害，提高参保人员的满意度和获得感。

5、推动医保制度可持续发展：医保监管是医保制度健康发展的重要保障。通过持续的监管和改进，可以不断完善医保政策和管理制度，提高医保制度的运行效率和公平性，推动医保制度的可持续发展。

6、增强透明度和公信力：提高医保基金管理和使用的透明度，增强公众对医保制度的信任。

7、预防和打击欺诈行为：医保欺诈行为是医保基金安全的重大威胁。医保监管通过加强对医疗行为和医疗费用的审核和监控，及时发现和查处欺诈行为，维护医保基金的安全和稳定。

8、提升医疗服务质量：医保监管不仅关注医疗费用的合理性，还关注医疗服务的质量和效果。通过加强对医疗机构的监管和评估，可以推动医疗机构提升服务质量，提高医疗技术水平，为参保人员提供更好的医疗服务。

9、支持政策制定和调整：为政府和相关部门提供决策支持，帮助他们根据监管结果调整和优化医保政策。

四、监管形式

医保监管的形式是多样化的，为全面、有效地保障医疗保险制度的正常运行和医保基金的安全使用，医保与公安、卫生健康、市场监管等部门的协作配合，实现对医保跨部门协作监管，以下是目前一些主要的医保监管开展形式：

1、行政监管：

由政府相关部门（如医疗保障局、卫生健康委员会等）直接对医保定点机构、参保单位、参保人员等进行监督和管理。这种监管形式具有权威性和强制性，能够确保医保政策的贯彻执行。

2、协议管理：

医保经办机构与定点医疗机构、定点零售药店等签订服务协议，明确双方的权利和义务，通过协议条款来约束和规范医疗服务行为。这种监管形式具有灵活性和针对性，能够根据具体情况进行调整和优化。

3、智能监控：

利用现代信息技术手段，如大数据分析、人工智能等，对医保基金使用情况进行实时监控和预警。通过智能监控系统，可以及时发现异常医疗行为和费用，提高监管的精准度和效率。

4、现场检查：

医保监管部门定期或不定期地对定点医疗机构、定点零售药店等进行现场检查，核实医疗服务行为是否真实、合理、合规。现场检查是医保监管的重要手段之一，能够直接了解医疗机构的运营情况和存在的问题。

5、社会监督：

鼓励社会各界参与医保监管工作，如媒体监督、公众举报等。通过社会监督，可以形成对医保违规行为的有效震慑，促进医保制度的公平、公正和透明。

6、信用监管：

建立医保信用体系，对定点医疗机构、定点零售药店、参保人员等进行信用评价和管理。通过信用监管，可以激励守信行为，惩戒失信行为，推动形成良好的医保信用环境。

7、跨部门协作监管：

加强与公安、卫生健康、市场监管等部门的协作配合，共同开展医保监管工作。通过跨部门协作监管，可以形成监管合力，提高监管效能，实现对医保违规行为的全链条打击。

五、系统介绍

上面提到的医保监管的形式中，提到了其中有一种方式是智能监控，基于2023年9月13号国家医保局的《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》提到的“应用新技术全面赋能基金监管”的内容，观海就从信息化和大数据方向浅谈一下医保智能监控，其它形式监控有机会再详细拆解来说。医保智能监控是近年来随着医疗保障事业的快速发展和信息技术的不断进步而兴起的一种新型监管工具。通过集成大数据、人工智能、云计算等先进技术，实现了对医保基金使用的全方位、全链条监管，确保了医保基金的安全和有效使用。

智能监控信息化是一个集数据采集、处理、分析、预警、监管等功能于一体的综合性系统。它通过与各定点医疗机构、零售药店等的医保系统对接，实时获取医保数据，并运用智能算法进行分析和处理，实现对医保基金使用情况的全方位监控。

这个也就是我们日常经常听到三医联监控（医疗、医保、医药联动监管），这个也是三明医改的核心。以检査检验结果互认、费用一站式结算、电子病历规范查询、远程医疗、异地就医等业务应用场景为重点，切实提高协同治运行评价等决策和服务能力。

同时在监管联动方面，治理医药领域的问题，进行标本兼治，强化部门联动，全链条加强监管，形成“三医”标准统一、相互衔接、相互配合的监管格局，通过建立健全联合执法、联合惩戒制度，切实维护人民群众的生命安全和健康权益。

如图：医保监管业务流程

医保监管系统通过建立统一的数据中心，打通各个系统之间的信息孤岛，实现数据实时互传，并通过对数据的建模和整合，达到支撑动态监管的目标。

系统内置知识规则引擎，将采集的所有两定机构数据经过智能审核提供精准的医保基金违规信息，信息可下发至移动稽核APP，实现“线上+线下”的监管闭环。

同时，以系统+人工的双重审核机制，保障违规信息审核的准确性，并基于审核结果数据，建立覆盖整个区域的信用评价体系，将医药机构、医生、药师及参保人都纳入统一的信用评价管理体系中，实现对医疗行为全过程进行监管与服务。

另外，对医保基金运行进行多维度的监测、分析，结合本地化的实时监测预警指标库，通过大数据快速分析出监管重点及风险点，为能辅助医保合理分配和管理医保基金，最大程度保证医保基金的高效利用，切实地提高审核工作效率和准确度。

并且利用监控规则、监控指标和预警协助医保局与医院，对医疗服务行为极其费用进行全程监督和控制，实现医疗保险精准管理。

而医保智能监管系统也需要通过医院HIS系统提取多项数据，如患者住院时间、医院手术量、手术类型、高值医用耗材使用量等信息。智能审核和监控基本工作流程包括数据采集传输、数据比对、违规筛查、明细审核、调查核实、违规处理、评估分析等环节。

再加上嵌入HIS操作界面提醒功能，智能监管系统由此可实现事前提醒、事中审核和事后监管。

以医保基金审核结算为中心节点，将系统功能划分为事前提醒、事中审校、事后监管。

事前提醒是在定点医药机构端，对医药服务行为进行实时提醒，并在向经办机构上传医保基金结算单据前进行预审、预警。

事中审核是对医疗服务行为发生后至经办机构完成结算前实施过程控制，经办机构上传的医保基金结算单据进行审核，对“明确违规”费用直接拒付或反馈疑点问题。

事后监管由医保行政部门、基金监管专职机构、经办机构等对结算后的费用进行核查和监督检查，使用大数据建模、知识图谱等信息化技术手段，拓展事后监管核查的广度和深度，对发现的违法违规费用予以追回，并依法依规作出行政处罚、协议处理。同时重点开展大数据监测分析，为现场检查和行政执法提供支持。

如图：医保监管系统架构

医保监管系统功能介绍：

1、知识库管理

知识库是所有模块的理论基础，由基于国家医疗保障局统一业务编码体系，构建药品、疾病、医保、临床路径、慢特病诊疗等专业医学知识库，以及监控指标库、风控模型库、医保监管政策库等，在智能审核中起到底层支撑作用，并据此编制医保审核规则库。

2、身份识别

身份识别以生物识别引擎为基础，对医务人员、患者进行门诊、住院、购药的全场景身份识别，覆盖就诊、检查、诊疗全流程，确保基金使用的真实性，识别结果直接推送医保稽核，并应用到医务人员考核及信用评价体系。

3、事前事中

事前事中连接医院收费系统、医生工作站、护士工作站，将医保审核关口前移，在医疗行为发生的事前进行提醒，事中进行预警，将违规行为控制在风险发生之前。

4、事后审核

事后审核改变以往人工抽审模式，对结算费用进行100%智能审核，将不合理费用在医保与医院进行费用结算之前剔掉，保障基金使用的合理性合规性。

5、监控分析

监控分析搭建监测预警指标体系，对全市机构事后结算数据进行大数据分析，识别数据指标的异动并及时报警，同时多维度层进式分析警情，帮助用户看全、看清、看透基金使用情况，及时发现问题并进行有效处置。

6、大数据风控

大数据风控运用大数据计算、AI模型等先进技术，搭建各类核心引擎，同时对重点风险行为、重点监控药品耗材、医疗风险场景和重点监控对象等风险场景进行智能筛查，帮助用户发现高隐蔽性的欺诈行为。

六、审核系统

在这里，我们再简单的提下医保审核系统相关的内容，医保和医院同样在这块都有各自的基于医保监管的要求，而建立的一套信息化系统，并为医院的日常管理提供支撑。为满足监管需求，构建医保审核和质控系统成为医院信息建设的重点方向之一。其中，医保监控审核系统可将医保局端监管关口前移，需要与医院既有HIS等信息系统进行数据对接；病案质控系统重点关注病案数据质量。

如图：医保审核系统

另外，也有不少医院选择通过医保审核系统实现医保费用监管，对接多个信息系统，依据医保审核规则库，在医生下达医嘱以及产生费用时对临床行为进行全面审核，对药品违规风险、负面清单风险等进行实时预警。

根据医院需求不同，系统还可实现三级卡控，对违规行为自动拦截，以此提升规范医疗行为、提升医疗质量。

七、知识库

医保监管也很多核心的各个子系统或模块，在这里我们把其中最底层的知识库内容单独介绍一下，也是我们日常所提到的“两库”知识做一些普及。知识库是由基于国家医疗保障局统一业务编码体系,构建药品、疾病、医保、临床路径、慢特病诊疗等专业医学知识库，以及监控指标库、风控模型库、医保监管政策库等，在智能审核中起到底层支撑作用，并据此编制医保审核规则库。

知识库是医疗保障基金智能审核和监控所需知识和依据的集合。规则库是基于知识库判断监管对象相关行为合法合规合理性的逻辑、参数指标、参考阈值以及判断等级等的集合”。

知识库一般包括政策法规知识库、医学知识库、药学知识库等，规则库一般包括政策类规则、管理类规则、医疗类规则等。

如图：某知识库示例

知识库和规则库的建设管理不是单向的、孤立的、被动的，而应是双向的、互动的、主动的。知识库是规则库的基础，规则库基于知识库产生，必须依据对应的知识，而规则库新增的规则应当可以反哺知识库。

“两库”运行的稳定性、有效性评价指标由各级医保部门根据管理权限设置，包括规则活跃度、响应精准性等指标，应充分考虑“两库”的密切关系和协同程度，开展日常监测和年度评估。

“两库”在医保基金智能监控中具有举足轻重的作用。“两库”涵盖上万条知识和上百条则，是智能审核和监控工作的核心技术支撑，其建设质量和管理应用关系到智能审核和监控应用成效。

可以这么说智能监控是医保部门履行法定监管职责、保障群众医疗保障权益的重要监管工具，而“两库”是智能监控工作的基石。

近年来，各地不断完善医保、医学、药学等各类知识库，完善智能监控规则库，加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，为提升智能审核和监控效能奠定了良好基础。

八、案例介绍

医保基金是保障人民群众基本医疗需求的重要资金，其监管工作直接关系到医疗保障制度的健康运行和参保人员的切身利益。然而，在实际操作中，一些医疗机构存在违法违规使用医保基金的行为，这不仅损害了医保基金的安全，也影响了医疗保障制度的公信力。

以下，我们将以某医院违法违规使用医保基金案为例，探讨医保监管的实际操作及成效。

案件背景

2022年4月，某市医疗保障局在对举报投诉线索进行核查时，该医保局发现某某医疗机构出现了不合理的医疗费用增长，接到线索后，该市医疗保障局迅速行动，并决定利用医保监管系统通过数据分析、现场检查、约谈相关人员、查阅资料等多种方式，对该某某医疗机构进行了全面深入的调查。

案件经过

经过医保监管系统和线下现场调查，医疗保障局发现该医疗机构存在多项违法违规行为，主要包括：串换诊疗项目、将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算以及造成医保基金损失的其他行为。这些行为共涉及违法违规使用医保基XXXXX元。

为调查违法违规行为，医疗保障局进行了以下操作：

1、事前提醒

通过医保监管系统智能算法分析医疗机构的诊疗行为和费用趋势，发现该医疗机构在特定药品和诊疗项目上的费用异常增长。系统自动向该医疗机构发出提醒，要求他们对诊疗行为进行自查。

2、事中审核

医疗保障局利用医保监管系统中的智能审核工具，对医疗机构上传的医疗费用实时审核，系统发现该医疗机构的某类手术费用远高于正常水平，立即触发了预警机制。

3、数据异常分析：

通过医保监管系统的大数据分析模块发现该医疗机构在特定时间段内大量使用某高价药品，与该药品在其他医疗机构的使用量相比存在显著差异。

4、实地调查：

医疗保障局根据系统预警和数据分析结果，组织专家和稽核人员对涉嫌违规的该医疗机构进行现场调查，发现确实存在不合理用药和诊疗的情况。

5、违规处理：

医疗保障局依据调查结果，对该该医疗机构进行了严厉的处罚，包括暂停医保结算资格、追回违规使用的医保基金，并要求该医疗机构进行整改。

6、信用评价：

通过医保监管系统的信用评价模块根据该医疗机构的违规行为，对该医疗机构的信用等级进行了降级处理，并在医保系统中进行了公示。

7、政策调整：

医疗保障局通过这次案例，对医保政策进行了相应的调整，加强了对高价药品和诊疗项目的监管，防止类似事件再次发生。

处理结果

针对该医疗机构的违法违规行为，医疗保障局依据《中华人民共和国行政处罚法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规，作出了以下处理决定：

1 、责令退回：责令该医疗机构退回违法违规使用的医保基金XXXX元。

2、行政处罚：对该医疗机构违法违规行为处罚款XXXXX元。

3、限期整改：责令该医疗机构限期整改，加强内部管理，确保不再发生类似违法违规行为。

处理结果，该医疗机构已全部追回损失的医保基金XXXXX元，并缴纳了罚款XXXX元。同时，该医疗机构也按照要求进行了全面的整改工作，加强了内部管理，提高了医保基金使用的规范性。